柯能文医生的科普号

每当提起胰腺癌，大家总会和极度恶性的肿瘤，生存时间较短等让人悲伤的语言联系起来。在百度中输入胰腺癌来查询，得到的结果让人绝望。那么胰腺癌真的没有治疗的前景吗？事情得分几个层面来说。胰腺癌总的5年存活率确实低，只有5-10%。所谓5年存活率即是表明临床治愈的一个指标。这个总的存活率是包括所有经过治疗的和没有治疗的胰腺癌患病人群。如果你想对胰腺癌真正有所了解，可以查查搜索引擎的学术栏目。在这里，你可以看到从75%－30%等不同的胰腺癌5年存活率。也就是说有部分病人有75%的机会可以通过综合治疗治好胰腺癌。这和5-10%有着天壤之别。那么什么样的人治好的机会大呢？简单来说，就是肿瘤小的，没有淋巴结转移的，没有胰腺外神经侵犯的。这样的患者，通过根治性的手术切除，可以获得较高的治愈机会。目前胰腺癌治愈率低，其实很大一部分原因是发现疾病的时间较晚。发现较晚的原因又因为胰腺在人体内的位置较深，患者不容易出现能察觉的症状，直到发展较晚的时候才出现明显症状。因此要提高警惕。在临床实践中，我们发现有好多患者开始出现上腹饱胀不适，常常认为是胃炎，没有进一步详细检查，结果错过了最好的治疗时机。当然日常生活中，出现上腹不适的情况很多，不可能都去医院详细检查。但对40岁以上人群，上腹不适（痛，胀，食欲不振等各种情况），腰背部不适，持续1月左右不缓减，或反复出现2次以上，建议进行筛查。查肿瘤标志物，腹部彩超，腹部增强ct，胃镜等。如果发现胰腺占位，建议手术切除。部分患者出现反复发作的急性胰腺炎，有胰管扩张的表现，也有肿瘤的风险。部分患者突然出现血糖异常，也应筛查。胰腺出现囊性包块，大于3cm，有胰管扩张表现，也应手术切除。上述情况均是在临床实践中，有患者出现过的情况，不幸的是，有上述情况的几个患者均没有在第一时间进行详细检查，到我科治疗时都已出现肝转移，失去手术机会。日常生活中的常规体检很重要，到大型体检中心进行常规体检可以早期发现疾病，得到有效治疗。建议成年人每年常规体检。高风险人群应该半年有针对性的进行体检。高风险人群包块：有肿瘤家族史的，有慢行炎症的，年纪超过60岁的，长期抽烟，酗酒的。通过我们的治疗获得长期存活的患者主要有这样一些特点：首先是肿瘤小，2-3cm大小，其次是分化好，淋巴结转移少或无，没有胰腺外神经侵犯，还有就是对术后化疗反应好的。因此早期诊断，早期治疗依然是目前治愈胰腺癌的主要条件。对于相对较晚，但依然有手术机会的患者，建议手术治疗。虽然手术治疗风险较大，但依然可以争取到治愈的希望。若放弃手术治疗就彻底失去了长期存活的机会。随着对胰腺癌认识的深入，手术方法的进一步改进，更有效化疗药物的出现及未来靶向药物的研发，免疫治疗的深入，我们一定能攻克胰腺癌这个堡垒。本文系柯能文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

慢性胰腺炎名声并不大，在中国还不是主流。原因在于患病者不多，加之并非致死性疾病，多数人并不以为然。但对于身处其中的朋友，个中滋味，实难用言语形容。几乎所有慢性胰腺炎患者都经历过疼痛的煎熬，这是慢胰痛苦的根源。突然发作时如刀扎针刺，让人痛不欲生；即便挺过了这突如其来的疼痛，在经历慢胰的漫长岁月里，那如影随行的钝痛无时无刻不在折磨着人的精神，直至崩溃。除了疼痛，腹泻、消瘦、为控制血糖而进行的各种斗争，同样考验着患者的意志。面对慢胰的疼痛，无论患者还是医生，首选的最方便快捷的解决方案当然是口服镇痛药。目前全球主流的慢胰治疗指南，在患者未出现外科并发症之前，药物治疗仍然是一线的治疗措施。在药物治疗多年后，若患者出现胰管狭窄、胰管梗阻等，首选内镜下治疗，最后各种措施无效，才轮到外科医生上阵。上述治疗方案的原理基于“胰腺自我毁灭学说”。目前的主流观点认为，慢性胰腺炎是一种以现有手段无法阻止的进行性炎症过程，无论你吃药还是动刀，都无法阻止其病程进展。最终，胰腺会被结缔组织取代。而慢胰的疼痛，随着胰腺的自我毁灭，最终自动消失。因此，药物治疗控制疼痛，补充营养及胰酶替代品，安全，简单。在没有出现梗阻等外科并发症时，手术干预慢胰，病人要经历手术的痛苦，承担手术的风险，还不能阻止疾病的进一步恶化，得不偿失。然而，事实的真相确实如此吗？在长期的观察中，人们发现，既是在被慢胰折磨十余年，胰腺几乎纤维化后，疼痛依然存在，并没有由于胰腺的自我毁灭而消失。疼痛，难道成了幻影，是大脑幻想出来的？还真和大脑有关。有资料显示，慢胰患者在疾病进展过程中，出现了大脑皮层的重塑，如果重塑完成，即使胰腺纤维化，疼痛的感觉依然难以消除。以人类目前的技术，要改变大脑皮层的变化，几乎不可能。长期的镇痛药治疗，很少有人能抵御成瘾的风险，镇痛药成瘾后，和吸毒差别不大。因此，有部分学者开始重新审视目前的治疗方案。有零星的研究结果显示，手术对疼痛的控制效果要好于内镜治疗，这个研究结果于2007年发表于临床医学最顶尖的杂志之一，长期随访的结果同样如此。随后也有目前认为证据级别较高的系统评价证实了这一观点——开刀要比内镜效果好。美国、澳大利亚和我们自己的临床研究发现，早期开刀（鼓励发病3年以内），比药物治疗对疼痛的控制要好，并可改善后续胰腺功能的恶化进程。日本的研究甚至发现，和传统治疗相比，手术可降低慢胰患者胰腺癌的发生率，胰腺癌噢。但这几个结论，证据级别不高。为得到较高级别的证据，2013年欧洲启动了比较早期手术和传统治疗方案的临床随机对照研究，这是传说中可获得最佳医学证据的方法。不过遗憾的是，直到现在，尚未有结果报道。综上所述，结合长期慢胰会导致脑子出问题，吃药上瘾，最好能在出现这两个问题之前控制炎症，控制疼痛。虽然目前还没有高质量的证据表明早期手术就一定好，但这是一个值得探索的方向。也许早期手术，可以改善慢胰患者的预后，改善他们的生活质量，虽然比吃药要冒一定的险，但要追求更好的生活，不冒险怎么可能呢？我们的回顾性研究已经发现，早手术确实要好些。当然，我们需要更好的证据来证明之一发现。本文系柯能文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

治疗前多发神经内分泌肿瘤，十二指肠神经内分泌肿瘤，外院要行胰十二指肠切除治疗中我们mdt团队会诊后考虑可行十二指肠肿瘤局部切除治疗后治疗后7天恢复良好

最近，四川大学华西医院柯能文教授团队与昆明医科大学李江教授团队以及成都第二人民医院刘进衡教授团队密切合作，对“无接触”原位胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的前景进行了深入研究，相关结果在知名医学杂志J.Clin.Med.（IF=4.964）上发表。该团队研究表明，无接触原位胰十二指肠切除术可能是提高胰腺癌患者长期生存的一个更好的选择。在恶性胰头及壶腹周围肿瘤患者中采用无接触技术进行原位胰十二指肠切除术更为安全有效。我们知晓80%以上的胰腺导管腺癌（PDAC）患者不能通过手术治愈，但手术切除仍然是PDAC患者唯一的治疗方法。其中胰十二指肠切除术(pancreaticduodenectomy,PD)是目前切除胰头及壶腹周围恶性肿瘤最有效的方法之一。在常规PD术中，必须在剥离周围血管之前就要进行涉及胰头和十二指肠的Kocher 方法，但这样又会挤压到肿瘤，可能会增加癌细胞脱落到门静脉、淋巴管和腹腔的风险，导致癌细胞通过多途径扩散到其他器官与组织，这将会大大增加早期复发和转移的风险。其中肝转移是预后不良最常见因素，多项研究表明，在胰腺导管腺癌(PDAC)患者的门静脉循环中可以检测到循环肿瘤细胞(CTCs)，并且在常规PD治疗中肿瘤操作后，循环肿瘤细胞数量增加，由原发肿瘤扩散的循环肿瘤细胞（CTCs）引起的肝转移是癌相关死亡的主要原因。而胰十二指肠切除术（PD）中的无接触技术则会改善这种情况，此技术已广泛应用于癌症手术中，作为防止癌细胞扩散的策略，于20世纪50年代首次提出，最初用于结肠癌手术中，可防止癌细胞扩散，降低肿瘤转移的风险。在2014年8月至2021年7月期间，来自四川大学华西医院、昆明医科大学第一附属医院和成都第二人民医院纳入本研究的370PDAC患者接受无接触性PD或常规PD治疗，分为了两组：无接触性PD组（n=70）和常规PD组（n=300）。通过倾向评分匹配后，两组之间的任何基线特征都没有差异。结果显示，无接触性PD组的总生存期和无复发生存期明显优于常规PD组。柯能文团队还依据上述结果，设计了腹腔镜下的“无接触”原位胰十二指肠切除术。手术更加微创和有效。结果同样发表于J.Clin.Med.（IF=4.964）上在实施这种手术策略时，没有先进行Kocher的方法，而是在探查腹腔后，切除了胃远端和胰颈，然后，通过结肠下入路剥离胰腺、十二指肠、肠系膜上静脉和动脉。最后，原位切除胰头和十二指肠。平均手术时间为335min（248-1055min）。平均估计失血量为300mL（50-1250mL），围手术期间无患者死亡。与常规胰十二指肠切除术相比，手术风险和时间都有所降低和缩短，且术后门静脉血液CEAmRNA明显降低，复发率也明显降低，同时平均生存时间和3年生存率皆明显增加。

微创理念在外科领域目前已深入人心。然而如何实现真正的微创，任然存在不少误区。多数人理解的外科微创只体现在体表切口的大小上，认为切口小，就是微创。其实不然。柯能文教授团队在长期的医疗实践中，提出了双微创的理念，完善了微创的真实含义。也就是：真正的微创应该是既有入路微创（切口小），更重要的还要实现器官微创（保留更多的器官实质，保留更多的器官功能）。在两者必须选其一的情况下，优选保障器官微创，而不是单纯追求切口小。腹腔镜下胰管修复技术是实现双微创理念的重要技术手段。对需要外科切除的良性或炎症性胰腺疾病来说，使用胰管修复技术可以最大程度上保留胰腺组织及功能，减少胰肠吻合的步骤，从而不需要切断肠管，重新吻合，是一种极好的微创技术。然而由于其技术难度大，掌握不好就会导致严重胰漏，危及患者安全。柯能文教授团队最近完成了数例使用胰管修复技术的微创手术，患者恢复良好。总结经验，该团队发现要实现减少胰漏的关键在于胰管支撑管的放置。特别是位于胰头的胰管修复，要将胰管支持管放入十二指肠是减少胰漏的关键。如图所示：

治疗前 位于胰头的肿瘤是一类治疗起来较为棘手的疾病。多数胰头肿瘤需要外科手术，少数可以长期随访观察。需要外科手术的胰头肿瘤又有数种手术方式可以选择，术式的选择会带来不同的治疗效果和创伤。该如何选，考验着医生的决策能力。双微创理念指导下的胰管修复技术，为维持胰腺提供了新的途径。 治疗后 治疗后1月 恢复良好

治疗前 神经内分泌肿瘤是一种罕见疾病；包括高分化类型（神经内分泌肿瘤，NET）和低分化类型（神经内分泌癌，NEC）以及混合性神经内分泌肿瘤（MiNEN）。神经内分泌癌则更为罕见，并且预后较差。 2年前，63岁的X先生中上腹出现反复疼痛，吃不下饭，短时间内体重下降了10多斤。X先生在家人的陪同下前往当地医院就诊，当地医院检查提示＆ldquo;腹膜后包块＆rdquo;，包块已经包裹周围重要血管，当地医院已无法切除，建议其到上级医院行进一步检查和治疗。于是在家人的陪同下，X先生来到我院胰腺外科柯能文教授门诊。 X先生查体未见明显异常，无糖尿病、乙丙肝史，无高血压心脏病史。我院上腹部CT（2019-08-20）：腹膜后见不规则软组织肿块，最大截面大小约6.5x8.3cm，与胰头颈分界不清，增强中度强化，包埋胃左动脉，脾动脉，血管走行未见明显变化，但管腔狭窄，累及腹腔干、肝总动脉，多系肿瘤性病变。 结合病史及相关检查，经柯能文教授团队一致讨论后，认为患者直接手术切除可能导致肿瘤切除不完全，术后复发风险大，应该先取活检，行病理检测，然后通过综合治疗才有可能为患者争取到治愈的希望。同患者及家属充分讨论后，X先生在2019-8-21行腹膜后肿瘤活检。术后病理：小细胞性神经内分泌癌。免疫组化示上皮细胞：CgA（灶，+）、Syn（+）、PCK（点状，+）、EBER1/2-ISH（-）、Ki-67（MIB-1）（+，约80%）。 这一病理结果无疑给了这个家庭重重一击，可是他们不甘心，仍然不愿放弃，最后在柯教授建议下患者做了基因检测，基因重排PCR分析结果：IgH、TCRG基因重排检测在目标条带内未查见克隆性扩增峰。基因检测：突变负荷8.06，MSS，BRAF野生型，BRCA野生型，KRAS野生型，NRAS野生型，PIK3CA野生型。 分析患者当前的所有资料，认为患者疾病固然凶险，但尚有一线生机，考虑到病人及家属有着非常强烈的手术愿望，如果能根治切除，患者就有机会延长寿命，于是柯能文教授建议X先生参加华西医院神经内分泌肿瘤多学科诊治团队（MDT）的病情讨论，为其量身定制最佳的治疗方案。经过MDT团队的讨论，腹部肿瘤科曹丹教授建议患者进一步做依托泊苷100mg d1-5 + 顺铂50mg d1-3，q3w （EP方案）的新辅助治疗。X先生在2019/10/1、2019/10/30、2019/11/30、2019/12/28、2020/6/25、2020/8/5分别做了6个周期的新辅助治疗。2020-04-20（第四次新辅助结束后观察3个月后）奇迹出现了：患者肿瘤由6.5x8.3cm大小，缩小至2.7x2.3cm大小，虽然仍然包裹周围重要动脉，但病灶缩小就意味着患者有生的希望了。2020-09-10（第六次新辅助结束后即术前）：肿瘤大小3.0cm＆times;2.2cm 治疗中 结果显示新辅助治疗效果非常不错，于是经MDT讨论后，认为患者目前具备根治性切除的条件，柯能文教授于2020-09-16日为患者实施了联合肝动脉、腹腔干动脉、脾动脉、胃左动脉及胰腺体尾部、脾脏切除的高难度手术， 治疗后 治疗后200天 手术十分顺利，术后患者恢复良好。截至2021年5月，该患者未见术后复发及远处转移。患者获得了新生。

治疗前已经反复多次消化道大出血，血红蛋白仅有40g/L，并且心脏病加身，这是加拿大患者Mr.W来的华西医院胰腺外科柯能文医师门诊时的状况。6+月前，Mr.W无明显诱因开始出现柏油样黑便，伴腹痛，以脐周隐痛为主，便后腹痛好转，以为是吃坏了肚子，就未予以重视。可是2周后黑便再次出现，腹痛症状伴进行性加重，并伴有头晕乏力，遂就诊于成都某医院，诊断考虑＆ldquo;十二指肠球部溃疡伴出血＆rdquo;，予以输血、口服药物对症支持治疗后，大便转黄，Mr.W自觉症状好转出院。2+月前，Mr.W再次出现柏油样黑便，随后逐渐出现暗红色水样血便，伴脐周剧烈疼痛、乏力、头晕等症状，再次就诊于成都某医院，诊断考虑＆ldquo;上消化道出血：小肠出血？胆道出血？其他？胰源性门脉高压症、食管胃底静脉曲张＆rdquo;，予以对症治疗后，建议上级医院就诊。1-月前，Mr.W大量饮酒后再次出现便血、腹痛、恶心，呕吐等上述症状，进行性加重，遂就诊于我院。Mr.W就诊于我院门诊，发现患者有严重冠心病，心功能较差，同时有明显消化道大量出血后的贫血，血红蛋白仅为正常低限的一半不到，并且还有再次出血的风险。腹部ct提示，患者胰腺炎症较重，发炎的胰腺组织包裹了脾脏的动静脉，并在脾静脉中形成了血栓。这就像地震导致山体滑坡，形成了堰塞湖，血液能进入脾脏，却无法流出脾脏，导致脾脏附近原本较细的细小静脉像吹气球一样胀大了，这些胀大的小静脉及其容易出血。这种情况必须尽快切除发炎胰腺及脾脏，才能避免大出血，危及生命。然而Mr.W有严重心脏病，同时有长期酗酒史，再加上脾脏及附近胰腺反复发炎，形成致密粘连，手术风险较大。治疗中在华西医院门诊经过心内科、消化内科及胰腺外科的多学科联合会诊，心内科评估患者目前心脏功能勉强能耐受手术，消化内科可先行介入治疗栓塞脾动脉，再予以抑酸护胃、输血对症支持治疗后，改善患者一般情况后，可由胰腺外科手术治疗。患者贫血症状明显缓解，请胰腺外科会诊后，为行下一步治疗，转至我科，经全科讨论，于2021/3/6行胰腺次全切+脾切除+肠粘连松解、门静脉血栓取出术，术后患者恢复良好，未出现感染、胰漏、血栓等并发症。治疗后治疗后150天这下令Mr.W头疼的问题终于得到了根治，他很开心，恢复后专门来门诊感谢柯能文教授和医疗组，并称赞：＆ldquo;Thankssomuch,Youarereallyagooddoctor＆rdquo;。柯能文教授说道：＆ldquo;该患者所说＆lsquo;疑难杂症＆rsquo;其实是病情比较复杂罢了，难的就是找出病因，然后对症治疗，循序渐进，终会痊愈。来我院就诊的患者，无论什么疾病我们都会谨慎、认真对待和治疗，医患的目标一致，就是还每一位患者健康。＆rdquo;